BYPASS GÁSTRICO EN CIRUGÍA DE OBESIDAD: COMPLICACIONES Y RIESGOS
El bypass gástrico, como cualquier otra cirugía, no está exento de complicaciones y riesgos.
Se trata de una cirugía compleja, en la que influyen 3 factores importantes:
- El factor paciente, cuyas condiciones clínicas influyen de manera significativa en la tasa de complicaciones. De acuerdo con el trabajo ya clásico de De Maria y cols. de 2007 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17893494/) factores como un índice de masa corporal superior a 50 kg/m^2 -factor que más riesgo aporta-, el sexo masculino -por la distribución abdominal de la grasa que dificulta la intervención-, la hipertensión arterial, problemas de hipoventilación pulmonar, antecedentes de tromboembolismo pulmonar y finalmente la edad mayor o igual a 45 años, se asociaron a un mayor riesgo de complicaciones e incluso mortalidad.
- Desde entonces los protocolos y el nivel de exigencia en formación de los equipos quirúrgicos bariátricos han evolucionado mucho. En la actualidad en la aplicación SECO (que cualquiera puede descargarse en Apple Store o Google Play gratuita y libremente), puede accederse a una calculadora de riesgo quirúrgico del Colegio Americano de Cirujanos (https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/) en la que podemos estimar el riesgo individualizado de cada paciente y para cada técnica.
- Del uso de esta herramienta y de nuestra propia experiencia en más de 2100 casos hemos aprendido que el riesgo actual es mucho menor al que antiguamente se estimaba. Por un lado, un bypass primario no tiene un riesgo mucho mayor al de una cirugía programada de vesícula (colecistectomía laparoscópica) con una mortalidad que ronda 1 por 1000 casos y una tasa de complicaciones graves -que luego analizaremos- de un 2.3%, que suelen resolverse con tratamiento médico y a veces con una nueva cirugía de urgencia. De hecho, según esta herramienta, una manga, tubo gástrico o gastrectomía vertical laparoscópica tiene menos riesgo que una cirugía de vesícula.
- El score de riesgo de De Maria obviaba dos elementos importantes, que el paciente fuera diabético y -sobre todo- la cirugía de revisión, es decir, que el paciente ya estuviera operado de cirugía de obesidad, en cuyo caso el riesgo es claramente superior y así debe informársele al paciente.
- En nuestra experiencia, -de las más amplias de Europa en este campo, con más de 200 cirugías de revisión realizadas- la cirugía de revisión de retirada de banda y manga gástrica o bypass, ya sea en un tiempo o en 2, es la que más complicaciones tiene, muy por encima de las conversiones de manga a bypass o de las revisiones de bypass para reducir el reservorio gástrico, alargar el elemento malabsortivo o “scopinarizarlo”.
- El factor cirujano. Este elemento es clave. Se estima que un cirujano bariátrico es experto en cirugía de revisión cuando ha realizado más de 50 casos de este tipo de cirugía. Por tanto, pregúntale a tu cirujano su experiencia en este campo cuando te pongas en sus manos. Pocos cirujanos españoles tienen realmente esta experiencia, máxime teniendo en cuenta que la banda gástrica se ha colocado en un 95% de casos en la medicina privada, por lo que se enfrentan a un problema desconocido para ellos, a menudo con estrategias de abordaje quirúrgico inadecuadas.
- El factor hospital. Por decirlo de algún modo hay que huir de la cirugía bariátrica low cost. El mejor modo que se me ocurre de explicároslo es recurrir al Catálogo Nacional de Hospitales. Este Catálogo, publicado por el Ministerio de Sanidad distingue claramente en función de la dotación del Hospital y las Especialidades Médicas disponibles entre “Hospitales Terciarios o Generales” y “Clínicas Quirúrgicas”. Ante la duda, un Hospital General -público o privado- siempre tendrá más medios que una Clínica Quirúrgica. Huir de la Cirugía Bariátrica low cost no es operarse caro. Nuestro Equipo tiene los precios más competitivos de este país pero nuestros Hospitales son los privados mejores de cada Comunidad (Hospital La Vega, Murcia).
¿Qué complicaciones pueden aparecer en un bypass gástrico?
Las complicaciones que pueden aparecer son múltiples, y debemos diferenciarlas en las que se producen en el posoperatorio inmediato (primeros 30 días), las que ocurren a medio plazo (meses) y las que pueden desarrollarse pasados años.
Complicaciones a corto plazo
La más importantes serían:
- Reacción adversa a la anestesia.
- Sangrado excesivo durante y después de la intervención.
- Infección en las suturas internas o externas que se realizan en la intervención.
- Fisura o rotura de la unión del nuevo estómago con el intestino delgado, o de la pared de dicho estómago, resultado en la salida de material gástrico y generando la necesidad de entrar nuevamente en quirófano.
- Formación de trombos en las venas profundas de las piernas, que pueden alcanzar a los pulmones.
- Obstrucción intestinal: requerirá una reintervención urgente.
- Problemas respiratorios, sobre todo en pacientes con patología pulmonar severa previa.
Complicaciones a medio plazo (3-12 meses)
- Diarrea (más de 3-4 deposiciones/día pese a tratamiento médico). Esta complicación en nuestra serie es excepcional ya que los modelos de bypass que hacemos (Mini-bypass e Y de Roux) tienen una longitud de asa de absorción larga que minimiza esta complicación. En otros modelos de bypass, donde el asa de absorción mide 3 metros o menos y en las malabsortivas puras como el Scopinaro (derivación biliopancreática) o el cruce duodenal la incidencia es bastante mayor.
- El denominado síndrome de Dumping, que se caracteriza por diarreas, náuseas y vómitos, a menudo asociado a la ingesta de azúcares o de alimentos “fuertes”. No siempre se considera una complicación y puede evitar que algunos pacientes saboteen la técnica tomando dulces. En nuestra experiencia de 712 bypass solo tenemos 7 casos claramente identificados de dumping persistente. Antiguamente se pensaba que la incidencia era mucho mayor.
- Kinking o torsión funcional del asa: se produce cuando la unión de estómago y yeyuno sufre un proceso de torsión que produce una estrechez no anatómica, que le produce al paciente dolor y vómitos a los 10-20 minutos de comer. Se diagnostica mediante endoscopia -el endoscopio, que mide 10 mm de diámetro pasa sin dificultad-, pero al retirar el endoscopio a estrechez se reproduce. Habitualmente esperamos unos meses, porque la tendencia es que se dilaten un poco las estructuras y se resuelva solo. En caso contrario hay que reoperar y volver a montar la anastomosis (unión) de estómago y yeyuno.
- Estenosis anatómica: se produce cuando la unión gastroyeyunal al cicatrizar deja un calibre inferior a 5-7 mm. Se diagnostica y se trata mediante endoscopia y con una o varias dilataciones con balón neumático (es un globo que se hincha a presión controlada y dilata la unión). Es raro que requiera una reintervención.
- Aumento de la caída del cabello: se produce entre el mes 3 y el 6 postcirugía. Se asocia a una buena pérdida de peso. Se debe a que -pese a los suplementos que les damos a los pacientes-, al perder peso se pierde sobre todo grasa, que es el depósito de reserva de las vitaminas liposolubles A,D,E,K1 y K2. A todos nos caen 100 pelos al día. En este período caen 200 y -sobre todo las pacientes- lo notan. Para ello disponemos de suplementos específicos.
Complicaciones a largo plazo
- Formación de hernias abdominales de pared. Pueden formarse en las incisiones en un 2-3% de casos. Nuestro equipo cierra los orificios de los trócares de 10-12 mm, por lo que hemos tenido solo 3 casos. Otro tipo de hernias son las internas, que se producen en un 2-4% de casos, sobre todo en el bypass Y de Roux. Puede ser una complicación muy grave que debe ser diagnosticada y tratada de forma rápida y efectiva por un equipo especializado. Debe sospecharse ante cualquier bypass que sufra una obstrucción intestinal meses-años después de la cirugía y la prueba diagnóstica de elección es el TAC abdominal. Esta complicación tiene una incidencia casi cero en el Mini-bypass. Nunca hemos tenido esta complicación.
- Colelitiasis (piedras en la vesícula) y cólicos hepáticos. Debido a la intensa pérdida de peso la bilis contiene más grasa, mientras que las sales biliares que las diluyen se mantienen constantes, ello hace que la bilis se torne “espesa” y se produzcan litiasis y cólicos debidos a estas en 1 de cada 6 casos años después de la cirugía. El uso de ácido urxo y quenodesoxicólico tras la cirugía no ha demostrado que prevenga la formación de litiasis.
- Úlceras en la unión gastroesofágica. Aparecen sobre todo en los fumadores que no toman inhibidores de bomba de protones (omeprazol y similares). Por ello, mientras que antes retirábamos el omeprazol al mes de la cirugía, ahora lo mantenemos 1 año en no fumadores y de por vida en los fumadores. Si estás operado de bypass y tienes dolores en la boca del estómago consúltanos, puedes estar desarrollando una úlcera que puede sangrar e incluso perforarse. Habrá que hacer una endoscopia para descartarlo.
- Reflujo gástrico. Esta complicación es excepcional. Ya sea ácido o alcalino (biliar), aunque, con mucho, es más frecuente el ácido. Se trata con omeprazol o similar.
- Hipoglucemia. Aparece en pacientes que, en contra de nuestras recomendaciones, hacen ingestas importantes de dulces, a lo que el cuerpo reacciona produciendo un pico de una hormona llamada glucagón que produce hipoglucemia. Se trata comiendo adecuadamente.
- Anemia refractaria al tratamiento. Es excepcional y suele deberse a que el paciente deja de tomar suplementos de hierro.
- PÉRDIDA INSUFICIENTE DE PESO O RECUPERACIÓN DEL PESO PERDIDO. Esta es la complicación a largo plazo más temible porque implica un fracaso de la cirugía. En el 80% de casos se trata de pacientes que “sabotean” la técnica tomando líquidos o alimentos blandos hipercalóricos como alcohol, dulces o helados. Cuando la causa es anatómica, como una dilatación del reservorio gástrico, puede plantearse una reintervención.
Espero que os haya servido de ayuda.
Dr Miguel Ángel Escartí
Cirujano Bariátrico y Metabólico
UNIDAD DE CIRUGÍA DE OBESIDAD Y DIABETES
Hospital HLA La Vega (Murcia)
Hospital Universitario HLA Moncloa (Madrid)