Cirugía de obesidad y de diabetes: similitudes y diferencias

Cirugía de obesidad y de diabetes: similitudes y diferencias
 
Cirugía bariátrica y cirugía metabólica: en qué se parecen y en qué se diferencian
 
Hoy os voy a comentar cuales son las diferencias y similitudes entre los dos tipos de pacientes que tratamos: los de cirugía de obesidad y los de cirugía de diabetes.
¿Cuánta obesidad y diabetes tipo 2 tenemos en España?
La obesidad es un exceso de grasa corporal y suele definirse empleando el índice de masa corporal (calcula AQUÍ tu IMC). Se considera obesidad tener un IMC superior a 30. En España el 50% de la población padece sobrepeso y el 20% (aproximadamente) padece obesidad.
La diabetes se produce cuando el páncreas produce poca insulina o las células no la aprovechan. Se puede definir de muchas maneras, aunque la más sencilla según la Asociación Americana de Diabetes es una glucemia en ayunas >126 mg/dl repetida en 2 ocasiones (ver AQUÍ cómo se diagnostica según la A.D.A.).
Según el estudio diab@t.es de Ciberdem, SED y FED (Grupo de estudio, Sociedad y Federación Españolas de Diabetes) sobre diabetes tipo 2, en España el 5% de la población es diabética. El 50% de ellos lo desconocen. El 90-95% de todos los diabéticos son tipo 2, y al menos un 50% de estos diabéticos tipo 2 tienen un mal control de su diabetes.
AQUÍ podéis ver los diferentes tratamientos para la obesidad recomendados en función del IMC.
AQUÍ podéis ver cómo es y en qué consiste la cirugía de la diabetes o cirugía metabólica.
Pero hoy lo que me interesa es explicaros las diferencias entre ambos tipos de pacientes.
Si un paciente tiene un IMC>35 y una diabetes tipo 2 (que se considera una enfermedad “mayor” asociada a la obesidad) tiene indicación de cirugía aunque tenga la diabetes tipo 2 bien controlada, es decir, con buen control de glucemia. El mejor indicador para considerar una diabetes tipo 2 bien controlada es usar las cifras de hemoglobina glicada A1, con valores inferiores a 6-6,5 %.
Así pues, si al paciente lo operamos sobre todo por su obesidad, aunque la diabetes esté bien controlada, hablamos de cirugía de obesidad o bariátrica.
La cirugía de la diabetes tipo 2 (DMT2) o metabólica surgió con este trabajo de Buchwald, en el que comunicó que los pacientes operados de obesidad, en series amplísimas, curaban su DMT2 o desarrollaban diabetes tipo2 en una incidencia asombrosamente baja, planteando una cuestión clave: ¿si operamos a los diabéticos tipo 2, sean obesos o no, les “curaremos” la diabetes?. La respuesta es sencilla, en más del 80% de casos, los pacientes dejan de requerir medicación para la DMT2. A eso lo llamamos “remisión” de la diabetes.
Estrictamente hablando, hablamos de cirugía de diabetes o metabólica cuando operamos a un paciente con DMT2 mal controlada e IMC entre 30 y 35.
En realidad, hablar de cirugía de obesidad o de diabetes depende del IMC, pero también de por qué operamos al paciente.
Aunque metodológicamente operar a un diabético con IMC por encima de 35 es cirugía bariátrica y por debajo es metabólica, si el motivo de la cirugía es por su DMT2 y su IMC no es superior a 40, hay que implicar en el manejo al endocrinólogo y puede considerarse cirugía metabólica. Por encima de 40, es decir con obesidad mórbida, la diabetes es un problema más y en general de trata de cirugía de obesidad.
Cuando la cirugía se hace para tratar la obesidad pueden emplearse diferentes técnicas (bypass, manga, etc), mientras que en la cirugía metabólica hay un consenso generalizado que indica que la técnica mejor para resolver la DMT2 es el bypass gástrico. Otras técnicas como la derivación biliopancreática o el cruce duodenal, resuelven la diabetes incluso con algo más de potencia que el bypass, pero no se consideran de primera elección por tener mayor tasa de complicaciones que el bypass.
Tanto la cirugía de la obesidad como la cirugía metabólica deben realizarse por Equipos Multidisciplinares expertos y con el volumen anual suficiente de intervenciones (al menos 40 casos por cirujano y año).
Ambas cirugías son muy semejantes, se realizan por laparoscopia (incisiones de 5-10 mm), anestesia general, ingreso de 1-2 días y recuperación de 10-14 días para una actividad habitual sin esfuerzos intensos.
En la preparación preoperatoria de ambos tipos de paciente, debe pautarse una cierta pérdida de peso preoperatoria, dieta líquida, fisioterapia respiratoria y aumento de la actividad física. En los pacientes con DMT2 es esencial operarlos con glucemias basales inferiores a 140-150 durante 10-14 días precirugía. Para ello controlamos diariamente la glucemia de los pacientes y ajustamos su medicación –todo ello vía whatsapp-. Además, los batidos de proteínas que utilizamos son diferentes a los habituales, ya que el Optifast lleva demasiados azúcares.
En lo que se refiere a la intervención, el bypass para obesidad y el bypass para diabetes no son iguales. En el bypass para obesidad, la clave es un reservorio gástrico muy restrictivo (pequeño) y que el asa “bypass-eada” –técnicamente se llama asa alimentaria- tenga al menos 250 cm. En el bypass para diabetes, el reservorio gástrico no necesita ser tan pequeño, y la clave es que el asa que aporta la bilis –o asa biliar- tenga al menos 200 cm. El bypass metabólico tiene menos incidencia de complicaciones que el bariátrico.
En el seguimiento del bypass metabólico, volvemos a controlar diariamente la glucemia del paciente con ajustes de medicación según resultados. Hemos tenido casos de pacientes que han salido ya del hospital sin necesidad de medicación antidiabética, aunque lo más habitual es que tardemos meses en retirarla.
Por lo demás, ambas técnicas son semejantes.
Espero que os haya parecido interesante.
 
Fdo. Miguel Ángel Escartí
Cirujano Bariátrico y Metabólico
IntraObes