Hoy me ha llamado un paciente para contarme su caso. Es un hombre de 50 años, diabético tipo 2 desde hace 5 años, está en tratamiento con insulina lenta y antidiabéticos orales y me cuenta que «llevo mal control» porque no sigue la dieta y no le da tiempo a hacer actividad física. Su índice de masa corporal (peso en kg dividido entre su altura en metros al cuadrado) es de 32,5 kg/m^2, es decir, tiene una obesidad grado I que no tiene indicación de cirugía por sí misma. Y sus preguntas han sido las habituales: ¿debo operarme por mi diabetes?, ¿se me «curará» la diabetes? e incluso ¿cuánto peso perderé?. ¿Cómo estudiamos y aconsejamos a un paciente diabético? Lo hacemos un EQUIPO formado por endocrinóloga, cirujano metabólico, psicóloga clínica y nutricionista. Lo primero que debe hacerse con un paciente diabético es conocer su diabetes. Hay que saber si su diabetes es tipo II (desde ahora lo llamaremos DMT2), es decir, del adulto, normalmente asociada a sobrepeso, o tipo I o infantil. La clasificación entre tipo I y II es en ocasiones demasiado simple pero es muy útil. El 90% de las diabetes son DMT2. Sólo debe operarse a los diabéticos tipo 2. En segundo lugar es importante la antigüedad de la diabetes. La DMT2 de menos de 10 años de evolución tienen mucha más probabilidad de resolverse con cirugía. ¿Cuántos años hace que recibe tratamiento?. Después, ¿controla su diabetes?¿qué y cuánto tratamiento requiere para ello?. Si el paciente requiere grandes dosis de insulina (las unidades de insulina lenta sumadas al total de las de rápida) y además antidiabéticos orales, la cirugía será algo menos eficaz que si sólo recibe antidiabéticos orales o menos unidades de insulina. Los pacientes deben plantearse la operación si controlan mal su diabetes (la forma más fácil de saberlo es conocer las cifras de hemoglobina glicosilada A1, que nos da la glucemia media de los últimos 3 meses). Cifras por encima de 7,5 hacen recomendable la cirugía. Otro indicador claro de mal control de la DMT2 es la aparición de complicaciones en los órganos diana: ojos, corazón, sistema circulatorio, riñones. Así pues, si tienes la hemoglobina glicosilada>7,5 o complicaciones en órganos diana puedes tener indicación de cirugía. Otro dato importante es la relación peso/talla o índice de masa corporal (IMC). Actualmente hay evidencia de que la cirugía es muy buen tratamiento para la DMT2 si el IMC es > 30 kg/m2. Por debajo de 30 de IMC hay que individualizar cada caso. Los pacientes sometidos a cirugía de la diabetes (también llamada metabólica) pierden casi todo el peso que les sobra. Hay que conocer si el páncreas todavía tiene algo de funcionamiento, es lo que se llama «reserva pancreática». Cuando tomamos un carbohidrato, el páncreas produce insulina, que por tanto varía a lo largo del día, pero por cada molécula de insulina de produce una de otra sustancia llamada péptido C que es constante. Para saber cuánto páncreas funciona determinamos el péptido C. Si hay más de 1 la cirugía será mucho más efectiva. Por tanto debes plantearte la cirugía para la diabetes tipo 2 si tienes complicaciones o hemoglobina glicosilada >7,5, tu páncreas aún funciona un poco (la mayoría de casos) y tienes algo de sobrepeso. En cualquier caso, analizamos cada paciente de forma individualizada con nuestra endocrinóloga y después lo comentamos con nuestro paciente. Finalmente decir que el bypass gástrico metabólico por laparoscopia es la técnica recomendada por la mayoría de los consensos en la actualidad. A los dos días de la cirugía el paciente se va a casa, y a los pocos meses en un 75% de casos dejará de requerir tratamiento para su diabetes y otro 20% requerirá menos de la mitad de la medicación previa. Sólo un 5% no disminuirá su medicación aunque mejorarán mucho sus glucemias. Te adjunto el enlace al primer consenso de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y Enfermedades Metabólicas y de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición sobre Cirugía para la Diabetes. Un saludo.
Dr Miguel Ángel Escartí Usó Cirujano Bariátrico y Metabólico
